Modalités pour les établissements sanitaires

Contribuer à la conception des réformes et à la mise en œuvre des dispositifs de financement

Il s'agit d'une des missions principales de l'ATIH.  Les évolutions des politiques publiques dans ce domaine amènent l'Agence à s'adapter rapidement aux orientations fixées par les tutelles. Son rôle est d'appuyer l'administration centrale dans l'élaboration des modèles de financement sanitaire et médico-social. A ce titre, elle anticipe également les effets des nouveaux modèles de financement en les simulant et en préparant les utilisateurs aux réformes.

L'Agence est également chargée de mettre en œuvre les campagnes annuelles de financement par le biais du calcul des tarifs, dotations et forfaits.

Budget et gouvernance des établissements de santé

En France, environ 3000 établissements de santé exercent une ou plusieurs activités : médecine, chirurgie, obstétrique, hospitalisation à domicile, soins médicaux et de réadaptation , psychiatrie, unités de soins longue durée. Ces établissements sanitaires ont différents statuts juridiques :  établissement public, privé commercial ou privé d’intérêt collectif.

Les établissements de santé sont essentiellement financés par l’Assurance maladie. Toutefois, leur financement repose également sur les organismes complémentaires et les patients. Seul seront présentés dans cette rubrique les financements versés par l’assurance maladie.  

Le financement des établissements, par l’Assurance maladie, est encadré par l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM), voté par le parlement. Ce budget prévisionnel est établi chaque année dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS).

Instauré en 1996, l’objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est un outil de régulation des dépenses de santé. Il se décompose en 6 sous-objectifs (cf. graphique ci-dessous), et son montant global s’élève à 270,4 Md€ en 2026 :  

• les dépenses de soins de ville (114,9 Md€ attendus en 2026) : part des honoraires des professionnels libéraux pris en charge par l’assurance maladie, y compris de ceux exerçant en clinique privée, remboursements au titre des transports sanitaires, indemnités journalières versées en cas d’arrêt maladie ou d’accidents du travail, remboursements de médicaments et autres produits de santé, etc. ;  
• le financement des établissements de santé publics et privés (111,8 Md€) ;  
• le financement des établissements et services médico-sociaux, également appelé Objectif global de dépenses (OGD) qui se décline dans l’ONDAM en deux sous-objectifs : le premier concernant les établissements et services d’accueil des personnes âgées en perte d’autonomie (18,2 Md€) et le second concernant les établissements et services d’accueil des personnes en situation de handicap (16,0 Md€) ;  
• les crédits du Fonds d’intervention régional sous la responsabilité des Agences régionales de santé et les dispositifs de soutien national à l’investissement, nouvellement transférés dans ce sous-objectif en 2022 pour tenir compte notamment des préconisations du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (HCAAM) (6,2 Md€) ;  
• les autres dépenses (3,3 Md€) : financement d’opérateurs intervenant dans le domaine sanitaire comme Santé Publique France ou l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), soins des Français à l’étranger, financement de certains établissements médico-sociaux spécifiques.

Spécificités des champs MCO, HAD, SMR et psychiatrie et principales évolutions issues des réformes récentes.

Le financement des établissements de santé s’effectue selon différentes modalités :

• dotations ou forfaits annuels,
• tarifs forfaitaires à l’activité,
• ou facturation de produits de santé…

Le financement mobilise plusieurs acteurs comme le ministère de la santé et de l’accès aux soins, qui définit le cadre selon les politiques publiques en place, l’ATIH en charge de la mise en œuvre technique et les ARS qui procèdent à la notification des crédits de leur région.

L’ATIH met à disposition l’ensemble des textes législatifs en rapport avec les modalités de financement et publie sur ce site de la documentation technique relative à ces modalités de financement (tarifs, dotations et forfaits annuels). Par exemple en MCO, la définition des différentes prestations servant à financer l’activité : les tarifs, les listes des éléments facturables en sus, les notices techniques relatives à la tarification des prestations hospitalières

MCO – médecine, chirurgie, obstétrique

Le financement de l’activité de MCO repose sur la combinaison de différents compartiments :

• Compartiment Activité : Tarifs (Financements à la journée, au séjour, à la séance ou à l’épisode de soins, financement des produits de santé inscrits sur la liste en sus)
• Compartiment Objectif de Santé Publique (OSP) : Dotations de financement relatives à des objectifs territoriaux et nationaux de santé publique, à la prévention, à la qualité et pertinence.
• Compartiment Missions spécifiques (MS) : Dotations de financement relatives à des missions spécifiques et des aides à la contractualisation comprenant les MERRI, AC et missions spécifiques ainsi que les Forfaits MRC, le Forfait Activité isolé, les dotations complémentaires au financement par les tarifs pour certaines activités, la dotation populationnelle Urgences.

Le financement des Urgences est transverse aux 3 compartiments.

En outre, les établissements de santé sont rattachés à un secteur de financement chacun possédant sa propre échelle de tarification de l’activité. Le secteur des établissements antérieurement sous dotation globale (ex-DG) regroupe les établissements publics de santé et des établissements privés non lucratifs. Le secteur des établissements antérieurement sous objectif quantifié national (ex-OQN) rassemble les cliniques privées lucratives ainsi que des établissements privés non lucratifs.

Compartiment Activité

Activité d’hospitalisation – financement au séjour

Les modalités de financement au séjour se basent sur des groupes d’activité (groupe homogène de malades ou GHM) construits à partir d’une description fine de l’activité hospitalière*. Pour le champ MCO, dans la majorité des cas, à un GHM correspond un tarif de groupe homogène de séjour (GHS). Il existe quelques exceptions conduisant à créer plusieurs tarifs pour un même GHM afin de financer une prise en charge soit exceptionnelle, coûteuse et peu fréquente, soit innovante et en cours de déploiement, soit effectuée dans une structure spécifique. 

Les séjours sont financés par un tarif d’un GHS auquel peuvent être associés différents suppléments attribués selon la prise en charge du patient, le coût ou le caractère spécifique des traitements consommés durant le séjour.

Actuellement, il existe trois types de suppléments :

• les suppléments journaliers, dépendants soit d’unités spécifiques (réanimation, soins intensifs, surveillance continue…), soit des caractéristiques du séjour (antepartum, extrêmement longs…) ;
• les prestations en sus : médicaments onéreux (MO) et dispositifs médicaux (DM) de la liste en sus, séances de dialyse et de radiothérapie réalisées au cours d’un séjour pour un autre motif ;
• les suppléments au séjour : radiothérapie pédiatrique ;  

Autres prestations hospitalières– financement à l’acte, au passage, à la séance ou à l’épisode de soins

Pour les établissements du secteur de financement ex-DG, il s’agit des actes externes et des consultations ainsi que des prestations forfait patient urgences (FPU), forfaits socles et suppléments pour les urgences.

Pour les établissements du secteur de financement ex-OQN, il s’agit des prestations FPU, forfaits socles et suppléments pour les urgences.

Compartiment dédié au financement des objectifs de santé publique

Le compartiment dédié au financement des objectifs de santé publique comprend notamment la santé des personnes âgées, des femmes et des enfants ou la prise en charge des troubles addictifs et des douleurs chroniques. Ce compartiment, défini par l'arrêté du 4 juin 2025, vise également à financer des missions de prévention, de qualité, de pertinence des soins ou la coordination de parcours de soins pour lesquels il convient d’améliorer les dispositifs existants et de développer des modes de financement alternatifs. Pour les établissements de santé, une part progressivement structurante de la rémunération reposera sur des objectifs de santé publique négociés à l'échelle du territoire.

Les établissements MCO peuvent aussi être éligibles à la dotation d’incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ).

Compartiment dédié au financement des missions spécifiques

Le périmètre des missions spécifiques est également défini dans l’arrêté du 4 juin 2025.  

Les missions spécifiques sont constituées d’une part de l’enseignement, la recherche, l’innovation, des activités de recours et d’expertise et d’autre part des activités d’urgences, de soins critiques, des établissements isolés ou des prises en charge de maladies chroniques. Ce compartiment permet de financer des activités dont le coût est substantiellement indépendant du volume de l’activité réalisée et pour lesquelles un financement mixte est indiqué afin d’assurer la permanence de l’offre sur l’ensemble du territoire.

HAD - hospitalisation à domicile

Le financement de l'activité HAD défini dans l’objectif de dépenses en médecine chirurgie obstétrique (ODMCO) est décomposé en trois enveloppes financières : 

• la part tarifs comprend les journées d’hospitalisation à domicile (groupe homogène de tarifs) ;
• les médicaments en sus correspondent aux dépenses engagées au titre de spécialités facturables en sus des prestations d’hospitalisation.
• En complément, les établissements de santé peuvent recevoir des dotations correspondant à des objectifs de santé public (OSP) ou missions spécifiques (MS) ou des crédits en provenance du Fond d'intervention régional (FIR).  

Le financement de l’activité de HAD repose sur la combinaison de différentes modalités. En outre, les établissements de santé sont rattachés à un secteur de financement chacun possédant sa propre échelle de tarification de l’activité.

Financement à l’activité

L’activité d’hospitalisation à domicile est financée à la journée. Chaque séquence est classée dans un groupe homogène de tarif (GHT). Le financement à la journée peut également comporter des prestations en sus : médicaments onéreux (MO) de la liste en sus.

--> Les tarifs des GHT sont définis dans les arrêtés tarifaires établis par le ministère et disponibles sur ce site dans la page de chaque campagne de financement.

SMR - soins médicaux de réadaptation

Le nouveau modèle de financement tel que défini en LFSS pour 2016 est entré en vigueur dans sa totalité au 1er juillet 2023. 
Il est mixte et repose sur des recettes directement liées à l’activité assorties de compartiments complémentaires. 

Ce financement mixte est principalement composé :

• d’une part « activité » correspondant à un financement au séjour permettant de prendre en compte l’activité réalisée au cours de l’année N, qui a vocation à compléter le financement de la part forfaitaire pour permettre à l’établissement de bénéficier de ressources liées à son activité réelle, afin d’accompagner la dynamique d’activité.  
• d’une part « forfaitaire » dont l’objectif est d’allouer la ressource en fonction des besoins de santé, approchés par les caractéristiques des populations et des territoires, et également de sécuriser les établissements en leur garantissant une base de ressources minimale, leur permettant de mettre en œuvre des stratégies pluriannuelles et de lisser les aléas de revenus liés à l’activité.

Les établissements sont également éligibles à trois compartiments complémentaires pour financer certaines activités ou missions spécifiques.

• Le compartiment « plateaux techniques spécialisés » (PTS) visant à compenser une partie des charges induites par l’exploitation de PTS rares et coûteux
• Le compartiment « Activité d’expertise » (AE) visant à financer les surcoûts induits par les activités demandant un fort niveau d’expertise.  
• Le compartiment relatif à la pédiatrie.  

Les établissements SMR peuvent aussi être éligibles à la dotation d’incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ).

La notice technique ATIH n° 162-5-2025, relative aux nouveautés de financement des établissements de santé, décrit de manière extensive le modèle de financement du SMR, tel que défini en LFSS pour 2016 et entré en vigueur dans sa totalité au 1er juillet 2023.

Psychiatrie

Depuis le premier janvier 2022, les établissements du champ psychiatrie sont financés via un nouveau modèle de financement, précisé dans le décret n°2021-1255 du 29 septembre 2021 relatif à la réforme du financement des activités de psychiatrie.

Ce nouveau modèle est commun à tous les établissements et comprend huit compartiments :

• Dotation populationnelle (DotPop) : construite sur des critères populationnels et allouée à la maille régionale afin d’assurer une meilleure équité de financement entre les régions
• Dotation File Active (DFA) : construite sur la file active des établissements afin de reconnaitre et valoriser leur dynamique d’activité
• Activités spécifiques : valorise les activités pour lesquelles l’organisation de l’offre est suprarégionale
• Nouvelles Activités : valorise des projets/modalités de prises en charge innovantes identifiés via des appels à projets nationaux ou régionaux
• Transformation : finance les actions restructurantes nationales et régionales portées auprès des établissements
• Recherche : soutient la structuration de l’animation territoriale de la recherche en psychiatrie
• Qualité : Incite à l’amélioration de la qualité des prises en charge via l’intégration des établissements de psychiatrie au dispositif "incitation financière à l’amélioration de la qualité" (IFAQ)
• Qualité du Codage (DQC) : incite à l’amélioration de la complétude, de la conformité et de la cohérence des données remontées par les établissements

L'arrêté du 30 mars 2023 relatif aux dotations relatives à la file active et à la qualité du codage mentionnées à l'article R. 162-31-3 du code de la sécurité sociale dans le champ des activités de psychiatrie, définit les modalités de calcul de la Dotation à la File Active (DFA) et Dotation Qualité du Codage (DQC).

En 2022, année de transition vers le nouveau modèle, tous les établissements, quel que soit leur mode de financement antérieur, ont été financés via une seule dotation : la dotation provisionnelle, d’un montant au moins égal aux recettes 2021. A l’issue de la campagne budgétaire 2022, le nouveau modèle de financement a été appliqué « à blanc » de manière rétrospective à tous les établissements. Pour les établissements pour lesquels le total du modèle à blanc était supérieur à la dotation provisionnelle, un montant complémentaire a été versé. Aucun montant n’a été repris aux établissements pour lesquels le modèle à blanc était inférieur à la dotation provisionnelle.

A compter de 2023, les établissements sont financés via les dotations du nouveau modèle.

Entre 2023 et 2025 le montant des deux compartiments principaux est sécurisé :

• La dotation populationnelle
• La dotation file active

La notice technique ATIH n° 234-02-2023, relative aux nouvelles modalités de financement du champ psy, décrit de manière extensive le modèle de financement du PSY.

A partir de l’année 2026, la de-sécurisation progressive des deux compartiments principaux est entamé. 

Interchamps

Dotation d’incitation financière à l’amélioration de la qualité

Le dispositif d’incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ) s’applique à tous les établissements MCO depuis le 1er janvier 2016, en application de l’article 51 de la LFSS pour 2015, et étendu au champ SMR à compter de 2017 et au champ de la psychiatrie à compter de 2022. Ce dispositif a pour objectif de valoriser et d’inciter à la mise en place de démarches d’amélioration de la qualité dans les établissements de santé.

L’article 37 de la LFSS pour 2019 a permis de renforcer ce dispositif. Il participe ainsi à la dynamique de diversification des modes de financement des établissements de santé en accroissant de manière très significative la part consacrée à la qualité.

La notice technique ATIH n° 197-5-2026, explicitant l'évolution du dispositif d’incitation financière à l’amélioration de la qualité des soins.